Joomla Slide Menu by DART Creations

بیمه های درمان

راهنمای استفاده از خدمات (بستری، پاراکلینیکی) و پشتیبانی

شـرکت بیمـه کارآفــرین

قابل توجه بیمه گذار

شرکت بیمه کارآفرین علاوه بر مزایای مندرج در بیمه نامه و در چارچوب تعهدات آن، خدمات زیر را در دسترس بیمه شدگان قرار می دهد.

· دسترسی شبانه روزی به خدمات :

1. راهنمایی پزشکی شبانه روزی

2. معرفی پزشک

3. بیمارستان و مراکز تشخیصی در سراسر ایران

4. اخذ پذیرش از بیمارستان ها و مراکز تشخیصی طرف قرارداد

5. تامین مستقیم هزینه درمان و تشخیص در مراکز طرف قرارداد

6. جبران سریع خسارت درسایر مراکز

7. سازماندهی انتقال پزشکی زمینی و هوایی

8. نظارت پزشکی بر درمان

9. تهیه دارو و وسایل کمیاب

10. اطلاع رسانی

11. اخذ نظریه دوم پزشکی

12. سازماندهی ترخیص

13. تهیه و تنظیم اسناد

استفاده از این خدمات ساده، سریع و آسان است و با یک تلفن در کلیه ساعات شبانه روز در دسترس شما قرار دارد.

· بستری در بیمارستان:

بیمه شدگان محترم پس از تماس با شماره تلفنهای 88648451 نسبت به ارائه اطلاعات زیر اقدام می نمایند:

نام و نام خانوادگی متقاضی خدمات ، نام شرکت ، شماره قرارداد بیمه ، نوع خدمات درخواستی ، نام پزشک معالج و بیمارستان ، تاریخ بستری ، شماره تلفن تماس . (ارسال گواهی پزشک مبنی بر علت بستری ضروری است و در هنگام زایمان تصویر شناسنامه خانم صفحه اول و دوم مورد نیاز می باشد )

پس از دریافت اطلاعات فوق نسبت به انجام خدمات درخواستی در اسرع وقت اقدام خواهد شد .

لازم به توضیح است کارت درمانی بیمه شده اصلی و شناسنامه بیمه شده در هنگام پذیرش توسط بیمارستان ها و مراکز پاراکلینیکی طرف قرارداد مورد نیاز می باشد.

در صورتی که محل بستری یکی از بیمارستان های طرف قرارداد باشد ، پس از دریافت اطلاعات فوق و انطباق خدمات درخواستی با پوشش بیمه ، معرفی نامه برای آن بیمارستان ارسال می شود و شما با ارائه کارت شناسایی به قسمت پذیرش بیمارستان می توانید از خدمات لازم برخوردار گردید.

درصورت بستری شدن در سایر بیمارستان ها ، پس از ترخیص و تسویه حساب ، همه مدارک بیمارستانی ممهور به مهر بیمارستان و گواهی پزشک را به نشانی تهران . خ گاندی ، گاندی 15 پلاک 24 (کمک رسانی کارآفرین sos ) ارسال نمایید . هزینه های فوق برابر با مفاد قرارداد بیمارستان هم درجه محاسبه و تامین می گردد.

در صورت عدم درج حق الزحمه پزشکان در صورتحساب ، این مبلغ براساس مفاد قرارداد با آن مرکز و یا مراکز هم درجه تامین می گردد.

· دوره انتظار : پوشش بیمه ای شما ممکن است برای برخی از خدمات (زایمان، بیماری های مزمن و ... ) دارای دوره انتظار باشد، ارائه خدمات نیز تابع همان شرایط دوره انتظار خواهد بود.

· فرانشیز : پوشش بیمه ای شما ممکن است در تامین هزینه های درمان، تشخیص و انتقال پزشکی دارای فرانشیز باشد. ارائه خدمات نیز دارای همان فرانشیز خواهد بود.

· استثنائات : پوشش بیمه ای شما ممکن است برای برخی شرایط و بیماری ها دارای استثنائات باشد، ارائه خدمات نیز تابع همان استثنائات است.

· اورژانس : در صورت مراجعه به اورژانس بیمارستان و ضرورت بستری شدن، مراتب را از همان جا به شماره تلفن های فوق الذکر اعلام نمایید . اقدام لازم برای تامین خدمات مطابق شرایط قرارداد بیمه انجام خواهد گرفت .

· خدمات پاراکلینیکی و تشخیصی:

پس از تماس با شماره تلفنهای یاد شده اطلاعات زیر را اعلام فرمایید.

نام ونام خانوادگی متقاضی خدمات ، نام شرکت ، شماره قرارداد بیمه ، نوع خدمات درخواستی ، تاریخ و محل انجام خدمات، شماره تلفن تماس، ( ارسال گواهی پزشکی مبنی بر علت انجام خدمات ضروری است )

پس از دریافت اطلاعات فوق در اسرع وقت نسبت به انجام خدمات درخواستی اقدام خواهد شد.

در صورت تمایل به استفاده از سایر مراکز ، پس از دریافت خدمات و تسویه حساب مدارک مورد نیاز شامل : دستور پزشک ، اصل صورتحساب پرداختی ، اصل نتیجه و گزارش خدمات ( عکس ، سونوگرافی ، شرح و ... ) را به نشانی : تهران .خ گاندی ، گاندی 15 پلاک 5 ( کمک رسانی کارآفرین sos ) ارائه فرمایید. هزینه مطابق با شرایط بیمه نامه در اسرع وقت تامین خواهد شد.

محدودیتهای دوره انتظار ، فرانشیز و استثنائات شامل خدمات پاراکلینیکی و تشخیصی نیز می باشد .

· جهت کسب اطلاعات بیشتر لطفا با شماره تلفن های 88534351 و 88534352 تماس حاصل فرمائید.

·

قابل توجه بیمه شدگان

به منظور استفاده بهتر از خدمات ما به نکات زیر توجه فرمایید :

· کارت گواهی بیمه درمان خود را همیشه به همراه داشته باشید و در صورت فقدان به بیمه کارآفرین اطلاع دهید .

· دسترسی شبانه روزی شما به کلیه خدمات واحد کمک رسان این شرکت (SOS ) با یک تلفن میسر می باشد .

· تلفن شبانه روزی شرکت کمک رسان ایران - واحد عملیات پشت کارت گواهی بیمه درمان شما درج شده است .

لطفا پس از برقراری تماس ، اطلاعات زیر را در اختیار واحد عملیات شرکت کمک رسان ایران (SOS ) قرار دهید:

نام و نام خانوادگی ، شماره بیمه نامه ، نام و نام خانوادگی بیمه شده اصلی و نسبت با وی ، تلفن تماس و خدمات مورد نیاز.

در صورت نیاز به بستری شدن در بیمارستان های طرف قرارداد اطلاعات زیر را در اختیار مسئولین واحد عملیات قرار دهید :

نام بیمارستان ، نام پزشک معالج ، نوع بیماری یا درمان ، تاریخ بستری ، ارسال دستور پزشک جهت بستری شدن ( ارسال تصویر صفحات اول و دوم شناسنامه زوجین در مورد عمل سزارین و یا زایمان طبیعی ، عکس رادیولوژی بینی از روبرو قبل از عمل انحراف و تاییدیه مراکز چشم پزشکی مبنی بر درجه نزدیک بینی و دور بینی حداقل 4 دیوپتر برای هر چشم در زمان عمل رفع عیوب انکساری چشم ضروری می باشد. )

مسئولین واحد عملیات پس از تشکیل پرونده و کسب اطلاعات لازم و در صورت تطبیق درخواست بیمه شده با مزایا و شرایط قرارداد بیمه درمان ، کلیه اقدامات لازم را انجام خواهند داد ، تامین خدمات بر اساس شرایط و مزایای قرارداد بیمه درمان صورت خواهد گرفت ، از شما درخواست می شود از مفاد قرارداد بیمه درمان خود اطلاع حاصل فرموده و به مواردی از قبیل مزایا و موارد تحت پوشش ، استثنائات ، نحوه تامین خدمات ، سقف تعهدات ، فرانشیز توجه خاص مبذول فرمایید ( همچنین خواهشمند است به منظور جلوگیری از اتلاف وقت ، حداقل دو روز قبل از تاریخ بستری هماهنگی های لازم را با واحد عملیات کمک رسان به عمل آورید. )

توجه مهم :

واحد کمک رسان به منظور ارائه خدمات مناسب به شما اقدام به عقد قرارداد با اکثر بیمارستان های درجه یک و خصوصی تهران و بسیاری از مراکز استان بر اساس درجه بندی آنها نموده است ( که لیست آن ضمیمه می باشد ).عقد این قراردادها به منظور تامین مستقیم سهم بیمه گر از هزینه های بیمارستانی بیمه شده صورت گرفته و در اکثر موارد پاسخگوی نیازهای درمانی شما خواهد بود.

· متاسفانه در موارد معدودی به شرح زیر تامین مستقیم هزینه ها از سوی شرکت بیمه کار آفرین امکان پذیر نمی باشد.

الف: بیمارستان محل بستری طرف قرارداد این شرکت نمی باشد:

در این حالت به شما توصیه می گردد که در صورت تمایل به استفاده از معرفی نامه ، بیمارستان محل بستری را به بیمارستان همترازی که طرف قرارداد باشد تغییر دهید ، در صورت اصرار شما به بستری دربیمارستان غیر طرف قرارداد درخواست می گردد کلیه هزینه های درمانی را راسا پرداخت و سپس کلیه مدارک بیمارستانی ( صورتحساب بیمارستان ، پزشکان ، گواهی پزشک معالج و بیهوشی ، شرح عمل و نتیجه آزمایشات ، دارو ، پاتولوژی و غیره ) را توسط نماینده مربوطه برای واحد عملیات ارسال نمایید ، پس از بررسی مدارک فوق و در صورت احراز شرایط و تکمیل پرونده بیمه شده ، بیمه گر هزینه ها را بر اساس تعرفه های قرارداد با بیمارستان های همتراز تسویه خواهد نمود.

ب : پزشک معالج متعهد به قرارداد نیست:

متاسفانه تعداد معدودی از پزشکان در مراکز طرف قرارداد و یا غیر طرف قرارداد مبالغی خارج از شرایط قرارداد و یا تعرفه مقرر از بیمار مطالبه می نمایند بدیهی است تامین این درخواست در تعهد بیمه گر نبوده و توصیه می شود شما نیز نپذیرید ، در چنین حالتی از شما درخواست می گردد تا از خدمات اکثر پزشکان مجربی که تابع شرایط قرارداد و یا تعرفه های مقررهستند استفاده نمایید و در صورت اصرار شما به استفاده از خدمات پزشک مورد نظر خود از شما درخواست می گردد کلیه هزینه های درمانی را شخصا پرداخت و مدارک لازم را همانند بند الف برای واحد عملیات ارسال نمایید.

ج: شرایط امکان استفاده شما از مزایای صدور بیمه نامه در فاصله بین اعلام و بستری مقدور نیست.

در این موارد علیرغم تلاش مسئولین واحد عملیات جهت کسب اطلاعات لازم و تکمیل پرونده ، از شما درخواست می گردد کلیه هزینه های درمانی را شخصا پرداخت و مدارک لازم را توسط نماینده بیمه گذار به واحد عملیات ارسال نمایید تا در صورت تایید نسبت به بررسی و جبران هزینه های پرداختی اقدام لازم مبذول گردد.

· لازم به توضیح است در این سه حالت ( بند الف ، ب و ج ) به احتمال قوی جبران هزینه های پرداختی کمتر از هزینه های پرداختی شما به پزشک و یا بیمارستان خواهد بود ، لذا به منظور جلوگیری از زیان احتمالی حتما به توصیه در انتخاب بیمارستان ها و پزشکان طرف قرارداد توجه نمایید .

خواهشمند است قبل از انتخاب پزشک اطلاعات مربوط به پزشکان غیر طرف قرارداد را از واحد عملیات اخذ نمایید .

تا آنجایی که امکان دارد فرصت مناسبی میان اعلام به واحد عملیات و تاریخ بستری در نظر بگیرید.

در زمان تماس اولیه کلیه اطلاعات لازم ( موارد درج شده در فوق ) را در اختیار واحد عملیات گذاشته تا نسبت به تشکیل پرونده ها اقدام لازم مبذول گردد .

درصورتی که پزشک معالج شما درخواست پرداخت مبلغ جداگانه ای علاوه بر موارد پرداخت شده کرد مراتب را سریعا به اطلاع همکاران واحد عملیات برسانید .

د: بستری بدون اطلاع کمک رسان :

در صورتی که به هر علت بدون اطلاع قبلی همکاران واحد عملیات ( کمک رسان ) در بیمارستانهای طرف قرارداد بستری شده ، خواهشمند است ترتیبی اتخاذ فرمایید که در اولین فرصت و قبل از ترخیص از بیمارستان در زمان بستری با همکاران واحد عملیات ایران تماس گرفته و اطلاعات لازم را در اختیار آنها قرار داده ، واحد کمک رسان در صورت احراز شرایط سعی خواهد نمود معرفی نامه را در طول مدت بستری به بیمارستان ارسال نماید و در صورتی که این عمل مقدور نبود پس از ارائه مدارک به شرح فوق بیمه گر هزینه های شما را در صورت احراز شرایط بر اساس تعرفه بستری در بیمارستان همتراز طرف قرارداد تامین خواهد نمود.

به منظور استفاده بهینه از قرارداد درمانی به شما توصیه می گردد حتما در زمان بستری و یا در اولین فرصت در حین بستری و قبل از ترخیص از بیمارستان با واحد عملیات تماس بگیرید .

مدارک مورد نیاز برای بررسی پرونده و درخواست ارائه خدمات در مواردی که معرفی نامه توسط واحد عملیات صادر نشده ، به شرح زیر است:

· در صورت بستری در بیمارستان :


1. اصل صورتحساب بیمارستان .

2. اصل صورتحساب پزشکان .

3. اصل گواهی پزشک معالج مبنی بر نوع درمان و یا جراحی انجام شده .

4. تصویر برگ شرح عمل .

5. گواهی بیهوشی .

6. گواهی ریز داروها ، لوازم مصرفی اتاق عمل ، آزمایشات ، خدمات رادیولوژی ، پاتولوژی ، گزارش ام آر آی ، سی تی اسکن ، سونوگرافی ، آندوسکوپی ، آنژیوگرافی و غیره .

7. گواهی انجام مشاوره پزشکی با مهر و امضای پزشک .

8. اصل فاکتور پروتز و لوازم مصرف شده داخل بدن همراه با گواهی تایید مصرف از پزشک معالج .

9. اصل قبض و یا رسید خدمات انجام شده در خارج از بیمارستان همراه با گزارش و جواب .

10. ارائه کپی صفحات اول و دوم شناسنامه زوجین در مورد زایمان و سزارین .

11. ارائه عکس رادیولوژی روبرو بینی قبل از عمل در مورد جراحی انحراف بینی .


· پاراکلینیکی تشخیصی :

1. دستور پزشک

2. اصل قبض پرداختی با مهر تایید مرکز پاراکلینیکی تشخیصی

3. گزارش پزشک ( اعلام نتیجه )

 

 

 

ما در نمايندگي 1515 بيمه كارآفرين معتقديم با پايبندي به اصول و اخلاق حرفه اي و به ياري خداوند متعال و رعايت صداقت و راستي و پرهيز از حذف هدفمند اطلاعات خدماتي شايسته به تمام كساني ارائه دهيم كه به ما اعتماد كرده اند.

هم قسم شده ايم كه هرگز كاري را نپذيريم كه نتوانيم جوابگوي آن باشيم .

تلاش كرده ايم تا در زمان وقوع خسارت تا لحظه پرداخت كنارتان باشيم .

و در تمام لحظات آرزوي ما اين است در امنيت و سلامت به سر ببريد و دغدغه هايتان را به ما واگذار كنيد.

 

 

نمايندگي 1515

بيمه كارآفرين